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SALUD PUBLICA DE MEXICO
ENERO-FEBRERO DE 1994, VOL.36, No.5
CLASICOS
TITULO:
PASADO, PRESENTE Y FUTURO DE LA EPIDEMIOLOGIA
AUTOR:
MIGUEL E. BUSTAMANTE(1)
La epidemiología, estudio dinámico de la salud y de la
enfermedad en los grupos humanos, se encuentra en una etapa
de rápida evolución debido a su propio progreso y al de las
diversas ciencias y técnicas biológicas, médicas, ecológicas,
sociales, culturales, históricas y políticas que utiliza en
forma multidisciplinaria.
En la actualidad se fortalece el enlace de la epidemiología
con la ecología, que estudia la relación de los organismos
entre sí y con su medio ambiente, ya que cuando se destruyen
los factores de esa relación con los seres humanos, éstos
pierden la salud o la vida.
Importan por igual al epidemiólogo y al ecólogo las
consecuencias de las altas tasas de crecimiento de la
población, la escasez de alimentos, la contaminación del
aire, del agua y de la tierra, las técnicas de obtención de
los productos que el hombre consume y las de disposición de
los desechos que elimina.
Se excluye de este enlace la investigación epidemiológica de
las relaciones éticas, intelectuales o afectivas entre los
seres humanos, inmersos en su ambiente psicosocial.
Toca a la epidemiología el tener en cuenta la relación
favorable a la salud mental y al equilibrio emocional o la
incidencia desfavorable causada por factores síquicos que se
traducen en desajuste individual o familiar, en
irresponsabilidad, en drogadicción (encabezada por el
alcoholismo), en la violencia de uno o de muchos, o en otras
formas de reacción mental patológica.
Se unen los campos de la epidemiología y de la ecología,
cuando el oikos (lugar, casa o lugar para vivir) es sometido
a los cambios nocivos provocados por el hombre, ocasionales
de graves problema de salud pública, producidos por la
quiebra o ruptura de un ecosistema, unidad funcional
constituida en un área dada por los componentes vivos
(bióticos) y los no vivos (abióticos).
Cuando una población alcanza los límites que le impone su
ecosistema, dice Klein(1) debe estabilizar su número o, si
ello no sucede, se reducirá por la enfermedad, por el hambre
o por la violencia. Para que esto no acontezca o para
retardarlo al menos en estos nuestros tiempos, las naciones
con recursos económicos, científicos o políticos emplean
diversos medios para subsistir, o para evitar en ciertas
ocasiones la resaca de la tormenta sobre los países en
desarrollo. La precaria "solidaridad egoísta" del mundo,
obliga a tomar medidas ocasionales de ayuda a las víctimas de
epidemias, de "hambrunas" o de guerras, u otros desastres.
Las medidas son paliativos insignificantes que consisten en
auxilios suministrados por sanitaristas, médicos y
enfermeras, en el envío de medicamentos preventivos y
curativos, en alimentos transportados por barcos y aviones
proporcionados por la Organización Mundial de la Salud, por
el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia; o en
ilusorias misiones de paz, por los cascos azules de la ONU.
Con lo anterior no se resuelve el problema de fondo que es la
ignorancia o el de la explotación, al que conduce la lucha de
unos por sobrevivir, o la demanda de los otros por los
recursos naturales renovables y no renovables que siendo
patrimonio de la humanidad, son consumidos en una orgía de
desperdicio, inconsiderada y reprensible.
Estas reflexiones incumben, de suyo a la medicina del hombre
entendida en su totalidad, a cuyo cultivo está consagrada la
medicina neohipocrática, que podría y debería ser el
instrumento de paz y comprensión, contenidos en su esencia.
Coordinadas en la historia de la humanidad han estado la de
la ecología, la de la epidemiología, y la de la sociología,
necesarias para poder conocer y seguir la evolución de la
salud y de la enfermedad en las colectividades humanas y para
utilizar las enseñanzas de dichas ciencias.
Sigerist(2) juzga indispensables las investigaciones
históricas en epidemiología en las que el factor tiempo es
muy importante. Stallones(3) por su parte afirma que:... "en
las escuelas de salud pública debe estudiarse el pasado -es
decir; la historia- al educar para el futuro". Bruce-
Schwatt(4) profundamente interesado en el estudio de los
orígenes de las enfermedades, concretamente el origen
parasitario del paludismo, explora la prehistoria de las
infecciones humanas por protozoarios y sigue un triple
camino, el evolucionario, el ecológico y el histórico, en
afanosa búsqueda de la historia natural de las enfermedades
transmisibles por artrópodos.
El pensamiento de Bruce-Schwatt complementa el de Klein(1) en
sus aspectos históricos, al decir que un ecosistema está
relacionado con el pasado, y su futuro con el presente; ya
que en un ecosistema se unifican la ecología vegetal y la
animal, la dinámica de su desarrollo y su evolución.
En México tenemos lamentablemente numerosos ejemplos de
cambios epidemiológicos negativos producidos por la
destrucción de uno o de varios ecosistemas.
Un solo aspecto de la ecología y de la epidemiología en el
Valle de México, es suficiente para comprobar el supradicho
aserto. La atmósfera del valle era limpia, transparente, sin
contaminación. El aire húmedo y templada la temperatura. Hoy
a causa de la desecación de los lagos, la destrucción de los
bosques de las sierras vecinos, del Bosque de Chapultepec y
de algunos parques, el aire muéstrase gris, opaco por la
mezcla de polvos y de humos, contaminada la atmósfera, es
seca y extremosa la temperatura. La flora y la fauna de
Xochimilco, de Texcoco, de Tulyehualco, son escasas. Han
aumentado las afecciones oculares, las de las vías
respiratorias y cardiovasculares agravadas éstas por el
tabaquismo y se han incrementado otras afecciones
degenerativas y crónicas.
También, el hermoso Valle de Oaxaca ha perdido los bosques
del Norte de la ciudad y los de sus sierras aledañas y sus
manantiales, que sirvieron a los fundadores de la ciudad Juan
Cedeño y Hernando de Badajoz para establecerla, están secos,
escasos o ayunos de agua corriente los cauces de los ríos,
que se encuentran invadidos con la arena y las piedras
arrastradas de las montañas erosionadas, mientras que por las
alteraciones del régimen pluvial, las poblaciones ribereñas
suelen inundarse en ocasión de las lluvias torrenciales.
El agua es insuficiente para el regadío y para la cría de
ganado, situación que incrementa la pobreza y la desnutrición
consiguientes. Y este valle fue tan próvido en rendir maíz y
frijol, verduras y frutas, al par de variada fauna de
conejos, venados y aves, que permitieron a mixtecos y
zapotecas alcanzar un alto grado de civilización en esas sus
tan fértiles tierras con agua en abundancia.
La conducta destructiva del hombre rompe el equilibrio
ecológico por ignorancia más que por necesidad,
comprometiendo su salud, su economía y su vida misma. Así
sucedió ya en la Mixteca.
Frente a los problemas de tipo ecológico y cultural, la
epidemiología se afirma como rama útil de la medicina
biopsicosocial. Su filosofía y su nombre se originaron en las
épocas de sufrimiento de las masas humanas por las pestes o
plagas y, quienes en la escuela griega de Hipócrates se
preguntaron por la razón o las causas de tales fenómenos
agresores para la salud de muchas gentes, los designaron con
el nombre genérico de epidemia. Su semilla científica germina
por la observación médica, y la experiencia basada en el
diagnóstico clínico directo en el individuo, crece al
ocuparse médica y socialmente del conjunto de otros seres
humanos igualmente afectados, fructifica con la preocupación
facultativa por cuanto afecta la salud de quienes forman la
multitud que también pudiera enfermar, afectada síquicamente
por el temor a la muerte. La epidemiología protege a los
sanos y les ayuda a conservar su salud, mediante la educación
personal aunada a la acción de los organismos de salud
pública, encargados de impartirla al amparo de los
conocimientos epidemiológicos.
La epidemiología se perfecciona en los laboratorios de
inmunología, de bioquímica, de biofísica, de genética y de
otras especialidades más. Examina y analiza estadísticamente
la magnitud de los fenómenos y la multitud de los afectados.
Usa la computación y elabora modelos epidemiológicos para la
enseñanza y para la formulación de programas de trabajo
enderezados a luchar, dominar o erradicar enfermedades.
Dada la complejidad de la epidemiología, no es de sorprender
la tendencia de algunos a dar poco valor a la clínica médica,
ignorando que la exactitud del diagnóstico es indispensable
para la existencia de aquella y que, en la atención primaria,
no puede ni debe quedar olvidada o semioculta la clínica en
el cimiento de la estructuración del estudio epidemiológico,
interesado en adelante, en el grupo o en la comunidad del
linaje humano.
Martínez Cortés,(5) un eminente clínico mexicano, afirma:
"...la clínica es la parte de la medicina que se ocupa del
conocimiento y comprensión del hombre con problemas de salud,
con el objeto de identificar y tratar de resolver dichos
problemas..." "...reiteremos: el hombre con problemas de
salud y no de la enfermedad, es el objeto de la clínica".
La diferenciación del trabajo del clínico y del epidemiólogo,
principia cuando el primero se concentra en el hombre que
busca al médico o al que el médico busca y, el segundo parte
del diagnóstico somático o síquico del caso, para emprender
la investigación de los fenómenos de enfermedad o de salud,
en un grupo más o menos numeroso.
La epidemiología ambiciosa de servir a la humanidad, de
ninguna manera puede estar desconectada de la información
clínica, de los datos del laboratorio o del gabinete, que se
obtienen en las instituciones de salud necesitadas, a su vez,
del conocimiento epidemiológico. Aún cuando los eslabones de
la cadena de hechos que parten del diagnóstico de cada caso
estén separados uno de otro por el espacio y, en condiciones
especiales por el tiempo, deben mantenerse unidos para poder
precisar y dar respuesta a las interrogaciones médico
sociales acerca de la enfermedad, sobre sus inicios, su
desarrollo y su terminación temporal o, sobre su erradicación
en la lucha contra ciertas enfermedades transmisibles.
Tres ejemplos históricos del valor excepcional de la
epidemiología para cualquier comunidad afectada por un mal,
fundados en el diagnóstico exacto de un solo caso, ilustrarán
la afirmación anterior. El primero pertenece a la historia de
México. Fue la primera gran victoria de la salud pública
nacional obtenida seis años después de iniciadas sus
funciones en 1917. Se logró en 1923, cuando el Departamento
de Salubridad Pública, con la colaboración de la División de
Higiene Internacional de la Fundación Rockefeller, comprobó
el 8 de febrero de 1923, en Tampico, Tamaulipas, la curación
de José Ríos, último enfermo de fiebre amarilla urbana en la
República, después de cuatrocientos años de despoblación y de
semiparálisis socioeconómica de las costas mexicanas a causa
del "vómito negro". El diagnóstico, al principiar el mal, el
18 de enero de 1923, hace 58 años, y el de su curación,
hechos por el Doctor Alfredo Cuarón, los certifican la
epidemiología y la historia.(6)
Exito tan grande de la salubridad nacional y de la
colaboración internacional, que arrancó de raíz una plaga
centenaria y entregó a México sus tierras más fértiles y sus
puertos marítimos libres del "vómito negro" ha sido,
prácticamente, olvidado como factor de auténtico progreso de
nuestro país.
El segundo ejemplo es el de la erradicación de la viruela,
que en su vigésimo quinto aniversario conmemoró la Academia
Nacional de Medicina en 1977. La última enferma de viruela en
la nación fue la joven Victoria Torres, de 16 años de edad,
habitante de Tierra Nueva, San Luis Potosí, quien enfermó en
junio de 1951. La Dirección General de la Campaña contra la
Viruela, tuvo como Director al Doctor Carlos Calderón.
"Después de un año de rigurosa vigilancia epidemiológica, sin
registrarse caso alguno, hízose la proclama de liberación de
la viruela en Mensaje del Presidente de la República,
Licenciado Miguel Alemán.(7)
Los beneficios de la erradicación de la viruela para la
población urbana y rural, sobre todo para la población
indígena, refugiada en los lugares altos y fríos de México,
asolados por la endemoepidemia son incalculables en cuanto al
aumento de trabajo productivo, en menor morbilidad y
mortalidad general, menos invalidez y sufrimiento
sicosomáticos. El ahorro presupuestal para el gobierno y la
disponibilidad de los fondos ahorrados para otras necesidades
de la salud pública son considerables.
El tercer ejemplo de la importancia de la unión de la clínica
y de la epidemiología, es el de la erradicación de la viruela
en el mundo, inciada en 1967 y concluida en Somalia, con el
último caso, el de Ali Maow Maalin, el 26 de octubre de 1977.
La Trigésima Tercera Asamblea Mundial de la Salud, proclamó
solemnemente el 8 de mayo de 1980, la erradicación de la
viruela en el mundo.(8,9) Acontecimiento glorioso de la
salubridad nacional e internacional.
Es obvio que también el diagnóstico del primer caso de una
enfermedad nueva para la patología de un país, tiene
importancia médicosocial definitiva ya sea que el
padecimiento diagnosticado haya sido introducido al país por
un inmigrante o un viajero, o bien haya sido hallado por
casualidad o bien que haya sido hallado gracias a la
investigación por médicos, por epidemiólogos u otros
trabajadores de la salud.
De lo anterior se desprende que todo médico que ejerza su
profesión, en una comunidad pequeña o mediana, o en sus
funciones de médico general o médico familiar está en aptitud
de contribuir a la investigación epidemiológica que ampliará
a su vez el estudio clínico al reunir y analizar la
información del conjunto de casos, mediante la aplicación de
la metodología, de la técnica y de la estrategia
epidemiológica.
En las actuales circunstancias científicas, técnicas,
culturales y administrativas del ejercicio de la medicina,
los epidemiólogos se esfuerzan por establecer un criterio
conceptual que al señalar los términos de referencia de la
epidemiología, ciencia y técnica multidisciplinaria,
investigadora y aplicativa, conserve la esencia humanista de
la medicina como meta fundamental.
Por el lugar que ocupa la epidemiología en los centros
académicos de investigación y de enseñanza de la ciencias de
la salud, su material de estudio está dentro y fuera de los
hospitales, de los centros de salud, de las clínicas, de los
hogares, de los talleres y de las comunidades.
Teniendo en cuenta el hecho de que en la esfera de la
biosociomedicina, la epidemiología toma elementos de las
especialidades biológicas, biofísicas y bioquímicas, así como
de las sociales, culturales, matemáticas, ecológicas e
históricas, debe el epidemiólogo recordar que es miembro de
un equipo médico, que se guiará según la expresión de
Martínez Báez,(10) por el concepto de que: "nada capaz de
afectara la salud humana, sea de donde fuere, ha de serle
indiferente", particularizando de esta manera lo que hace
siglos proclamó Terencio cuando dijo que "puesto que él era
un hombre, nada de lo humano podía serle ajeno".
Pasado de la Epidemiología. Separaré lo referente al pasado
de la epidemiología con base histórica, de la
paleoepidemiología, o sea la epidemiología de las
enfermedades en su origen. Los paleoepidemiólogos en plena
hipótesis imaginativa de trabajo, buscan la paleogénesis de
las enfermedades de las plantas, de los animales y del
hombre, habida cuenta de su naturaleza y al proceso evolutivo
desde las formas primigenias de vida aparecidas en el globo
terráqueo.
A las fuentes históricas de la epidemiología mundial se puede
agregar en México, algún material no incluido en los libros y
artículos europeos y en los pocos norteamericanos, por ser
escasos los autores que consultan publicaciones en español
sobre el tema.
Incluiré en forma resumida a guisa de epítomes, partes de
algunos documentos consultados por mí para satisfacer
inquietudes que despiertan en nosotros la cultura indígena
indohispánica y amerindia en las que sin duda predomina la
cultura europea, introducida a partir de 1519, en nuestra
educación en el hogar y en el aula hasta la Universidad.
Superpuesta a la indígena -raíz de nuestro ser que se siente
orgulloso de las civilizaciones prehispánicas- ella persiste
en tradiciones alimentarias y sociales, en el vocabulario
cotidiano de otras lenguas y dialectos indígenas de uso
diario, en la conducta y en el carácter los cuales aceptamos
racionalmente para estar en paz con nosotros mismos.
Entraré en materia. En los libros del Corpus Hippocraticum,
escritos por Hipócrates (n. cerca 460 a.C.), consta que "un
hombre inteligente debe entender que la salud, es la posesión
más valiosa de la gente".(11)
En cuanto al origen de las enfermedades, Hipócrates habla de
la llamada enfermedad sagrada, la epilepsia: "En mi opinión
no es más divina, ni más sagrada que otras, sino que tiene
una causa natural y su supuesto origen divino es debido a la
inexperiencia del hombre..."
Sin haber conexión alguna entre la civilización griega y la
maya, salvo en que son de seres humanos separados por
veintiún siglos de distancia, en 1541, "uno de los escribanos
mayas tan ilustrado que usó, como otros escribas indígenas
usaron los caracteres españoles para escribir en su idioma
los acontecimientos", en el pueblo de Chumayel, Yucatán(12)
nos dice: "Trece veces cuatrocientas veces cuatrocientos
millares y quince veces cuatrocientas veces cuatrocientos
centenares más, años de años, vivieron herejes los Itzaes...
Entonces era bueno todo y entonces fueron abatidos... /Había
en ellos sabiduría, no había entonces pecado. Había santa
devoción en ellos. Saludables vivían. No había entonces
enfermedad, no había dolor de huesos; no había fiebre para
ellos, no había viruelas, no había ardor de pecho, no había
dolor de vientre, no había consunción. Rectamente, erguido
iba su cuerpo, entonces./ No fue así lo que hicieron los
Dzules cuando llegaron aquí. Ellos enseñaron el miedo; y
vinieron a marchitar las flores. Para que su flor viviese,
dañaron y sorbieron la flor de los otros".
Para los mayas cultos, no médicos, en vez de la salud y el
cuerpo erguido, la llegada de los hombres blancos trae
enfermedades físicas: viruela (con nombre europeo) y otras,
probablemente paludismo, tuberculosis, disentería,
enfermedades síquicas, el miedo a las gentes extrañas, a sus
enfermedades que dañan la flor de otros para que su flor
viva. Hay por lo tanto transmisión de enfermedad de unos
hombres a otros.
Estas ideas no fueron conocidas por los españoles, mas son
demostrables por simple razonamiento lógico.
En el Corpus Hippocraticum escrito en los siglos IV y V a.C.,
el libro Aires, Aguas y Lugares, según Sigerist(11) el
escrito más antiguo de geografía médica, los capítulos 12 y
sucesivos hasta el 24, hacen ver que los asiáticos y los
europeos difieren en constitución y en caracteres porque la
geografía de sus países y todo el medio físico son
diferentes. "Este determina, en gran medida su constitución
orgánica, las condiciones de salud y las enfermedades que
pudieren padecer".
El hombre nace con materiales genéticos heredados y lo que
haga con ellos es principalmente resultado de factores del
medio ambiente. La herencia no es rígida y los genes pueden
ser afectados por factores bioquímicos que producen
mutaciones.
En los libros Epidemias, su autor anotó, además del estado de
sus enfermos, la Katastasis griega, lo que se llamó la
constitución pestilencial o epidémica, idea dominante en el
periodo premicrobiológico de la epidemiología, arma de
discusión entre contagionistas y anticontagionistas; no les
interesaba dar nombre a las enfermedades, y fue hasta el
Renacimiento y sobre todo en el siglo XVII cuando se
desarrolló el concepto ontológico de la enfermedad. Sabemos
que no hay dos individuos idénticos por cuanto a su reacción
a la enfermedad pero que, como se observó en las epidemias,
los afectados presentan frecuentemente síntomas parecidos
que, por lo demás ocurren en combinaciones bastante bien
definidas.
En 1496 los médicos europeos contaban ocho enfermedades
contagiosas; fiebre aguda que podía ser cualquier infección
desde el tifo hasta la peste, tuberculosis, sarna, epilepsia,
erisipela, ántrax, enfermedades de los ojos, posiblemente
tracoma, y lepra.
En los códices preshispánicos mayas conocidos; el Dresde, el
Peresiano y el Trocortesiano en las pictografías, en los
signos del calendario en los geográficos, revisados,
comparados y explicados con los libros del Chilam Balam
posthispánicos y por la Relación de las Cosas de Yucatán, del
Obispo de Landa(13) quien después de quemar una gran cantidad
de códices y libros en Mérida preservó en su relación los
datos que obtuvo de boca de los mayas; esos documentos
demuestran cómo el diario contacto con los monos, las
serpientes,- los peces, las aves, los mosquitos y otros
animales, amén de con las plantas, les hizo ver que ciertas
enfermedades eran causadas por los monos. También dieron a
los mosquitos un papel en la transmisión de mensajes de una
persona a otra.
Pasaron muchos siglos desde la narración maya de los piquetes
de los mosquitos y de la del xekik o vómito de sangre, en la
proto-historia maya,(14) hasta 1881 con Finlay(15) y su
teoría sobre el mosquito transmisor y con Balfour(16) más
tarde en 1914, en Trinidad, por virtud de sus observaciones
de que los monos silvestres son reservorios del virus de la
fiebre amarilla, sin que se pensara en la relación ecológica
entre los hechos citados.
El xekik o vómito de sangre repetía en el tiempo y, en el
Códice de Tizimin:(17) "El Katun 4 Ahan, el II Katun
(equivalente en nuestra cronología al periodo de 1480-
1485)... dice vendrá el vómito de sangre -ulom xekiken su
cuarta vuelta o vez".
El nombre xekik designaba una enfermedad que, en pronóstico
epidemiológico, volvería por cuarta vez, dado también por los
mayas ya en el siglo XVII al "vómito negro" en el año de
1648; en ocasión de la primera epidemia histórica de fiebre
amarilla urbana, transmitida por el Aedes aegypti del Viejo
Mundo.
La epidemiología tiene elementos para formular predicciones
de elevación o descenso en la curva de una enfermedad. Los
mayas anunciaron la vuelta del xekik usando su admirable
calendario el que usaron también y principalmente para
conocer las épocas de siembra y cosecha.
En los libros Hipocráticos Aires, Aguas y Lugares, se
encuentran las designaciones de "endémica" para calificar a
la enfermedad siempre presente, "epidémica" para calificar a
la no siempre presente. Hoy en uso en los principales
idiomas.
Los nahoas al padecer las nuevas "pestilencias universales y
grandes", llamaron cocoliztli a las muy mortíferas distintas
de la viruela, el tifo o matlazahuatl de la varicela o
tepitonzahuatl y de otras menos graves.(15,19)
En Europa, en Egipto, y en Asia, fueron endémicos en los
siglos anteriores a la Edad Media el paludismo y la viruela.
Esta ocasionó la peste de Cipriano durante el lapso de 251 a
266 d. C. En los siglos III y IV se han podido identificar
endemoepidemias de viruela, de tifo, de difteria, de
paludismo, de tifoidea, de disentería y de tuberculosis. Los
romanos conocieron las enfermedades de. los mineros.(20)
Una extensa epidemia de "peste negra" descrita por el médico
Procopio, en 543 d.C. atacó durante el reino de Justiniano a
Egipto, Bizancio e Italia. Duró 60 años y causó decenas de
miles de defunciones.(21)
En la Edad Media, contada del año 500 al 1 500 d.C. los
problemas de salud se ligaron a las religiones pagana o
cristiana. Unas eran por voluntad de los dioses y otras eran
castigo por el pecado. En algunas ciudades había progreso
municipal y en París, hacia 1416, las casas de gran tamaño
tenían un gabinete de limpieza, que drenaba en los
canales.(22) La viruela y el sarampión eran prevalentes. Se
describió en 580 una afección de "pestilencia de las fauces",
otra de dolor de garganta, en el Imperio Bizantino en 1004 y
una epidemia que en ese siglo causó muertes por sofocación.
La difteria que mató a muchos niños ep Alemania, Francia e
Inglaterra, es reconocible en 1382.
La peste negra jamás olvidada en Europa, salió de China en
1338, cruzó la India, llegó a Egipto en 1347, penetró en el
continente europeo y llegó a Inglaterra en 1348. Murieron
millones de personas. Florencia tenía 130,000 habitantes y
Boccaccio calcula que murieron 100,000 por la peste. Las
ciudades quedaron desiertas.(23) La peste tuvo brotes en tres
siglos más. En el XIV cinco, e igual número en el XV.
Devastadoras fueron las de 1 500 antes y después del
descubrimiento de América. La peste se atribuyó en 1338, 1346
y 1478, al "aire viciado y a la naturaleza engendradora de
ese mal por una plaga de langostas". Las estadísticas
elaboradas en 1350 a instancias del Papa Clemente VI
señalaron en el mundo entonces conocido: 42.836,486
defunciones.(24)
La despoblación de Europa y la disminución del número de
ratas infectadas, así como la inmunidad de los
supervivientes, explican la desaparición temporal de la peste
observada en el año antes citado de 1350.
La guerra biológica, el hambre y la depresión síquica, como
factores de la conquista y subyugación de los pueblos de
América. En los libros europeos de epidemiología no se da
particular importancia a la catástrofe biológica, ecológica,
social y cultural que significó para la gente del Nuevo
Mundo, el contacto con la del Viejo Mundo.
El caso es que: "La introducción en el Hemisferio Occidental
a partir de 1492, de múltiples agentes de enfermedad para los
seres humanos, para los animales y quizá para las plantas,
produjo en América la mayor y más diversificada agresión
patógena conocida en la historia".(25)
Los "descubridores" transportaron gérmenes de antiguas
enfermedades endémicas y epidémicas asiáticas, africanas y
europeas; zoonosis en animales domésticos y en roedores. Ecto
y endo parásitos de humanos y de animales, v.g.: piojos,
ácaros, helmintos y protozoarios.
También trajeron moscas y otros insectos en los fardos con
alimentos, y en los barriles y depósitos con agua trajeron
huevecillos y larvas de Culex y de Aedes.
Los hombres de América que, como precisa Comas, son de la
misma especie que los del Viejo Mundo, mostraron de inmediato
alta susceptibilidad a la acción de los que para ellos eran
"nuevos" agentes patógenos. Los indoamericanos carecían de
experiencia inmunológica para los virus de la viruela, el
sarampión, de la varicela, de la parotiditis y de la
influenza. Adquirieron salmonelas, amibas, Plasmodia del
paludismo (que parasitaron a los anofelinos de América) y,
filarias onchocerca de la región occidental de Africa (al
suceder cosa semejante a los simúlidos vectores), rickettsias
del tifo, infestantes de las pulgas alimentados en las ratas
enfermas. Llegaron artrópodos vectores domésticos y
peridomésticos como el Aedes aegypti y el Ripicephalus
sanguineus.
Biológica, social y económicamente la despoblación de las
islas y de la tierra firme, a consecuencia de las mortíferas
epidemias, del hambre por pérdida de las cosechas y la falta
de brazos, y por el mal trato en las minas y en los campos,
provocaron la esclavitud, el "comercio del ébano",(26) el que
substituyó, principalmente en las costas y en los distritos
mineros, a la población indígena por la africana. Las zonas
palúdicas quedaron ocupadas por los negros, con inmunidad
milenaria, resultante, según la paleoepidemiología, de su
origen africano por la exposición secular a la primitiva
malaria de los monos de ese continente.
Los factores negativos ecológicos de la conquista, iniciados
en 1521, continúan sin interrupción hasta 1980. Empezó la
tala de los bosques, facilitada por el hacha y el machete,
para hacer carbón y leña, destinados a las casas, para las
minas y para el sistema de "beneficio de patio". Fue la tala
para las siembras de maíz y de tabaco nativos y las de trigo,
y más extensa caña de azúcar y otros cultivos económicamente
productivos importados del Viejo Mundo.
No menos brutal que el impacto sicogénico de las pestes, fue
el de los efectos de las armas de fuego y el de otra religión
y de otra interpretación de la vida y de la muerte.
Pocas enfermedades pasaron de América a Europa y al Africa.
Los conquistadores y los traficantes de negros llevaron en
sus travesías de retorno al antiguo mundo, enfermos de fiebre
amarilla con los mosquitos transmisores del mal. El virus
amarílico atacó así a los españoles, a los portugueses y a
los africanos y, en intercambio patológico, el virus infestó
a los hombres y a los mosquitos africanos, entrando de tal
suerte a las selvas del Africa.
Otra enfermedad llevada al Viejo Mundo fue la frambesia
causada por el Treponema pertenne, el "Mal de bubas" o de los
bubosos, que de las Antillas llegó a México.(27) Otra
treponematosis, la sífilis, se extendió por Europa en los
años posteriores al descubrimiento de América y empezó una
controversia, con principio en las afirmaciones de Hernández
de Oviedo,(28) la cual continúa y llega a las investigaciones
actuales, bajo los auspicios de la Organización Mundial de la
Salud.(29) Se investiga qué modificaciones pudieron haber
ocurrido en el T. pallidum, como resultado de influencias del
ambiente, para el desarrollo de las distintas treponematosis:
frambesia, sífilis y mal del pinto,(29,30) además de las
investigaciones de los cambios del treponema ancestral, hasta
llegar a la historia moderna de las treponematosis.(31)
Una parasitosis, muy limitada ecológicamente, la Tunga
penetrans o nigua, pasó del Continente Americano al Africano
y produce grandes sufrimientos por las infecciones
secundarias y la incapacitación para el trabajo que origina.
Los altísimos índices de morbilidad y mortalidad entre los
indígenas, indican que, inmunológicamente, los primeros
pobladores de América, Llegado de Asia en mayor número y en
varios grupos, fueron los supervivientes más sanos y
vigorosos, seleccionados naturalmente en los años de
peregrinaje. De los ectoparásitos, transportados por ellos,
los piojos encontrados en una momia en los Andes Chilenos,
llegaron sin infecciones. Al quedar aislados los emigrantes
por decenas de miles de años, sin comunicación humana
intercontinental, salvo alguna esporádica de pequeños grupos,
sin continuidad, formaron una población inmunológicamente
autóctona, con factores genéticos de susceptibilidad y de
resistencia muy diferentes a los de las poblaciones del Viejo
Mundo.
En un trabajo anterior afirmé "que la epidemiología dará
ayuda de extraordinario valor aclaratorio a los estudios de
los antropólogos acerca del origen del hombre americano".(32)
Los estudios inmunológicos y bioquímicos de los restos óseos,
de adultos y niños hallados en las excavaciones del Templo
Mayor como los encontrados en Palenque en Monte Alban y otros
más, analizados usando métodos epidemiológicos, deberían ser
el punto de partida de la paleoepidemiología mexicana.
En el pasado, la epidemiología fue empírica, narrativa y
fuente de teorías míticas, astrológicas y religiosas, sólo en
pequeña parte médicas, para explicar la causa de las
enfermedades epidémicas. Quienes se ocuparon de éstas y
trataron de averiguar su origen, enseñan que la intervención
médica se limitaba a la curación y alivio de las víctimas
atendidas en hospitales establecidos por las órdenes
religiosas o por personas caritativas o, a veces por algunas
autoridades municipales.
Europa volvió a sufrir en los siglos XVI y XVII varios brotes
de peste. Las ciudades italianas con más activo comercio
perdieron en 1576 y 1591 decenas de miles de personas. En la
República de Venecia, donde nació la cuarentena aplicada a
las embarcaciones de puertos de Egipto y Grecia perecieron en
1630 y 1631 más de 500 000 personas. Viena y Berlín perdieron
la mitad de su población y Londres fue gravemente afectada.
Las epidemias de tos ferina en Francia en 1570 y 1579, fueron
atribuidas por Baillow, siguiendo a Hipócrates, al estado de
la atmósfera o a las constituciones prevalecientes en los
años citados.(22)
Otros médicos sostuvieron que el contagio era el principal
factor en la elevación y la dispersión de las enfermedades
epidémicas. Girolano Fracastoro apoyó en forma sistematizada
esta opinión en 1546 en sus tres libros: Del Contagio, de las
Enfermedades Contagiosas y de su Tratamiento. El primer libro
presenta su teoría del contagio, el segundo se ocupa de
varias enfermedades contagiosas, entre otras, la peste, el
tifo y la sífilis, el tercer libro en fin versa sobre el
tratamiento de las enfermedades contagiosas.
Anthony Van Leenwenhowk, vio al microscopio, cocos, bacilos y
espirilas en 1676, sin pensar que tuvieran conexión con la
enfermedad.
Con Morgagni surge la importancia de la investigación
anatómica de las lesiones observadas en los cadáveres, en
relación con la enfermedad y son dadas a conocer en 1761 en
Venecia, en su obra: Del Asiento y causa de la Enfermedad. Se
funden en un cuerpo de doctrina la clínica y la anatomía
patológica y el diagnóstico clínico obtiene una base sólida
de comprobación científica.
Presente de la epidemiología. La milenaria endemoepidemia de
viruela en Asia, donde se desarrolló el virus, y donde fue
posible observar que quienes sufrían el mal y sobrevivían, no
volvían a padecerlo y que igual cosa sucedía en algunas
personas que tenían lesiones localizadas. Esas observaciones
condujeron al descubrimiento de la "variolización", el primer
recurso al alcance del hombre para prevenir una
enfermedad.(32) La idea fue producir una enfermedad ligera
usando para ello las costras de viruela en China y, en
Africa, el suero de una de las pústulas de un enfermo con
pocas lesiones.
En Inglaterra se recibió en 1713 una carta del Doctor Timoni,
sobre la variolización para evitar la viruela, pero no fue
sino hasta 1717 que se extendió su uso. El Dr. Morel, ayudado
por el Dr. Bartolache, la aplicó en Nueva España en la
epidemia de 1797, pero no tuvo eco.
Tocó a los ordeñadores ingleses observar la protección que se
obtenía contra la viruela, con la adquisición accidental del
cow-pox; fue Jenner tras 26 años de observación metódica y de
experimentación, desde 1770 hasta 1796, quien probó, el 14 de
mayo de 1796, que el niño James Phipps no contraía la viruela
al ser inoculado con ésta, debido a que anteriormente le
había aplicado el cow-pox.(32)
Este acontecimiento es único en cuanto a la inmunidad cruzada
entre un virus animal, de antigedad no conocida y un virus
de patogenicidad milenaria para el hombre.
La vacuna de "brazo a brazo" fue traída a Nueva España, por
el Dr. Balmis en la extraordinaria "Expedición Filantrópica
de la Vacuna".(33) El sistema siguió en uso en México, hasta
1917, aunque desde 1866 se había conocido la vacuna animal
por un trabajo del Dr. Lino Ramírez, médico duranguense, y el
Dr. Angel Iglesias había traído en 186X al país, el cow-pox
de Francia. La resistencia de médicos, sin estudios
epidemiológicos impidió por cincuenta años que la población
disfrutara el amplio beneficio de la vacunación antivariolosa
animal.
En todo el mundo se carecía de conocimientos sobre la causa
de las enfermedades epidémicas y se ignoraba a los mecanismos
de su transmisión.
En el siglo XIX en nuestro país hubo hasta el último tercio
del siglo, epidemias de viruela, de tifo, de fiebre amarilla,
disentería, de sarampión; tres epidemias de "cólera mourbus"
en 1833, 1849, 1866, y un brote en el Sureste en 1882, por el
cual murió, cumpliendo con su deber, en Tapanatepec, Oaxaca,
el Dr. Juan Ignacio Vasconcelos, abuelo de quien esto
escribe. El brote de cólera afectó a Chiapas, Tabasco y el
Istmo de Tehuantepec. Se registraron dos epidemias de
influenza en 1847-1848 y hubo brotes de peste en Ensenada,
B.C. en 1890 y en esa población y en Mazatlán en 1902.(34)
La fiebre amarilla, la disentería y la fiebre tifoidea, se
exacerbaron durante las invasiones norteamericana y francesa
y sus ejércitos tuvieron más bajas por las enfermedades que
por las heridas en los combates; lo cual, por lo demás, ha
sido común en casi todas las guerras en el mundo.
Hasta mediados del siglo XIX, las enfermedades
endemoepidémicas se incrementaban y disminuían según el
número de susceptibles y las oportunidades de difusión de los
agentes patógenos.
Durante el cólera de Londres en 1848, Show(35) y Budd(36)
demostraron la transmisión de esta enfermedad por el agua
contaminada, sin que se extendiera este conocimiento a otros
países.
Fue la obra genial, metódica y sabia de Pasteur,(37) la llave
de la era microbiológica que transformó la medicina e impulsó
la epidemiología. Su genio y esmerada preparación biológica
hicieron cambiar desde 1859 las ideas sobre las causas de las
enfermedades. Pasteur hizo nacer la inmunología, la
elaboración de productos inmunizantes y los métodos para el
estudio de las causas de las enfermedades transmisibles. El y
sus discípulos examinaron los mecanismos de la infección y
aplicaron los resultados de sus estudios a la prevención y al
tratamiento de las enfermedades contagiosas.
Lister estableció en 1865 la asepsia quirúrgica; el sabio
alemán Koch y su escuela se dedicaron de 1876 en adelante al
desarrollo de técnicas para el cultivo e identificación de
las bacterias.
De 1876 a 1898 casi no pasó un año sin que la medicina
recibiera alguna contribución de ingente importancia en las
ramas de la microbiología, de la entomología y de la
infectología.
La epidemiología pudo progresar sobre bases sólidas y servir
a la salud pública en su lucha contra las enfermedades
transmisibles.
En México la aplicación de los métodos epidemiológicos a la
eliminación del Aedes aegypti, una vez confirmados los
estudios de Finlay, liberaron a Veracruz, en 1910 del vómito
negro, y al par los descubrimientos de Laveran, de Ross y de
los malariólogos europeos, dieron elementos para la lucha en
pequeña escala contra el paludismo.
El tifo reinaba en Europa, y en México (conocido como
"tabardillo mexicano"), atacaba desde las ciudades del
altiplano frío, hasta las aldeas en las altas sierras; y
cuando Nicolle demostró el papel del Pediculis vestimenti en
la transmisión de la enfermedad, no fue aceptado su
descubrimiento; porque al parecer, algunos clínicos con gran
experiencia, limitaron sus observaciones a los individuos
vistos por ellos, en víctimas de tifo murino, sin considerar
con criterio epidemiológico la masa o el conjunto, cuando los
brotes eran de tifo epidémico.
Zinsser y Ruíz Castañeda(33) que contribuyeron ampliamente al
conocimiento del tifo, descubrieron las rikettsias del tifo
en ratas de la cárcel de Belen, en 1931 y Ruíz Castañeda(39)
descubrió una vacuna eficaz contra esa enfermedad.
El problema para el médico con tendencia a limitarse a la
medicina curativa en cada individuo atendido por él,
concentrando toda su capacidad y sus reflexiones a cada caso,
reduce sus posibilidades de éxito en la práctica actual de la
medicina integral. Es aquí donde las adquisiciones de la
epidemiología, obtenidas por equipos multidisciplinarios,
tienen valor definitivo, pues ofrece la experiencia de muchos
casos, en diversas situaciones y condiciones sociales,
culturales y económicas en distinto medio ambiente.
Es meta de la biosociomedicina ser de utilidad en la
prevención, en la rehabilitación y en la investigación,
además de seguir buscando la curación de toda enfermedad,
transmisible o no, aguda o crónica; en cualquier persona sin
distinción de raza, credo, opinión política o situación
económica. Por esa razón la epidemiología, tomada con
entusiasmo en los años siguientes a la era bacteriológica,
para estudiar las enfermedades transmisibles en las masas
humanas, alcanza actualmente la amplitud tantas veces
señalada en esta plática.
Para prestigio de la medicina mexicana, el interés en las
condiciones sociales y económicas de la población se ha
manifestado claramente a través del tiempo.
El académico Ricardo Manuell,(40) en su discurso del 6 de
marzo de 1912 señaló "a la atención de la clase ilustrada del
país, cuatro plagas". .. "no las únicas, pero sí las más
intensas. El paludismo, una gran calamidad de nuestras
tierras calientes.... ilusión de que son emporios de riqueza,
que no se conseguirá hasta domeñar el terrible azote. La
uncinariasis, de los distritos mineros y de las costas, que
ataca de preferencia a los jornaleros del campo, a los
mineros y a los operarios que manejan el barro 'unidades
humanas inferiores, cuya salud y cuya vida se transforman en
la holgura, el confort y el lujo de los ricos'. La viruela
que se puede precaver por medio de la vacuna... Se lleva en
el Distrito Federal 400 almas al año y en la República
20,800, número más alto, cada año, de lo que ha costado la
última revolución".
La cuarta es la tuberculosis "la enfermedad de los débiles y,
en general de los organismos en bancarrota. El enorme
problema que encarna, para pueblos como el nuestro, la
progresiva extensión de la peste blanca, no es únicamente
médico, sino también social; y quizás ahondado hasta el
fondo, resulte ser, por los remedios que pueden oponérsele,
más problema social que médico".
El ilustre oaxaqueño, Doctor Ramón Pardo,(41) en la mayoría
de sus escritos destacó los aspectos médico sociales de los
problemas encontrados por él en su ejercicio profesional.
Entre otros presentó en la Academia Nacional de Medicina uno,
publicado en 1927 con un muy buen estudio epidemiológico, "A
propósito de los ciegos de Tiltepec"(41) realizado por Pardo
con un grupo de sus alumnos de la Escuela de Medicina de
Oaxaca. En ese trabajo describió minuciosamente las pésimas
condiciones sociales, económicas, culturales y sanitarias
existentes en Tiltepec; la antigedad de la filariasis
oncocercosa en los habitantes del área y la desaparición de
muchos pueblos de Ixtlán por haberlos abandonado sus
habitantes.
Manuell y Pardo pensaron como epidemiólogos modernos,
adelantándose a otros médicos de países prósperos que
incluyeron los aspectos sociales hasta la segunda mitad de
este siglo, y después del movimiento de renovación médica y
social en 1920, hacia la epidemiología de la salud y de la
enfermedad, sin limitaciones.
Distintos aspectos de las enfermedades transmisibles todavía
preocupan en el mundo a los epidemiólogos. En rápida
enumeración citaré la brucelosis en Francia, donde Roux,(42)
aconseja multiplicar las reacciones serológicas en los
animales y las pruebas cutáneas de alergia, el aislamiento de
la brucela y el diagnóstico de su biotipo.
La OMS(43) pide que, para conocer la epidemiología de la
esquistosomiasis, muy extendida en Asia, en Africa y en
América del Sur y para realizar su control, se estudie más el
caracol (huésped intermediario), el suministro de agua y la
intensidad y prevalencia de la infección en la población
humana.
Entre nosotros Carrada Bravo(44) resumió en 1980 las
enfermedades "nuevas" diagnosticadas en 1978, el dengue,
serotipo I, visto en Tapachula, en diciembre, extendido a
Chiapas, al Istmo y a Quintana Roo en 1979. Previó aquel y
así aconteció que en 1980, pudiera extenderse y llegó en
efecto, a Matamoros, Tamaulipas. Otra enfermedad, confirmada
por investigadores del Instituto de Salubridad y Enfermedades
Tropicales, con sólo doce casos anteriores en el mundo fue la
parasitación de una niña de Villa Azueta, Ver., por el
helminto Lagochilascaris minor.
Otras enfermedades citadas por Carrada Bravo, vistas en
diversos estados, fueron, en Mérida, Yuc., la
angiostrongilasis abdominal, causada por el Angiostrougilus
costarricensis Morera y Céspedes. La dermatosis producida por
el hongo Loboa loboi, en una persona de Tabasco, las dos
diagnosticadas en el Instituto Noguchi, de Mérida. En
Coahuila y Tamaulipas, dos focos de leishmaniasis cutánea del
"desierto" con lesiones ulcerosas. Sospechándose por razones
epidemiológicas que el vector fuese el flebotomo Lutzomyia
diabólica. Se agrega un caso raro de micetoma de la mano
diagnosticado en Saltillo, Coah., causado por el hongo
Madurella mycetomi y, por primera vez en México, el Doctor G.
Valenzuela patólogo del IMSS en Mexicali, B.C. demostró en la
autopsia de un joven que había nadado en las aguas cenegosas
del Río Colorado, abundantes trofozoites de la amiba
Naegleria fowleri; enfermedad descrita en California, E.U.A.
Estos diagnósticos son un llamamiento a la atención de los
jóvenes médicos, quienes con la práctica de buena clínica a
nivel primario, apoyados en los niveles secundario y
terciario, podrán contribuir al progreso de la medicina en
México.
Recordaré de paso que al conmemorarse el trigésimo
aniversario del Instituto de Salubridad y Enfermedades
Tropicales, en la Academia Nacional de Medicina, el 10 de
septiembre de 1969, se mencionaron las contribuciones de los
investigadores científicos de la Institución al conocimiento
de la patogénesis de algunos padecimientos, esclarecedores de
nuevos rumbos en la epidemiología nacional.
La epidemiología dentro de la medicina social. Los buenos
éxitos indudables de la terapéutica anti-infecciosa por la
quimioterapia y por los antibióticos y la acción de los
productos hormonales y de la bioquímica moderna atraen las
miradas y la atención del público, de los gobernantes y de
quienes ejercen la medicina independiente o liberal. Se
añaden las extraordinarias hazañas de la medicina
hospitalaria y quirúrgica en las salas de servicios de
emergencia, los logros de la cirugía cardiovascular y el
reemplazo de órganos y de articulaciones, quedan
lamentablemente en segundo término, con menores recursos
profesionales y económicos, los programas de prevención de
enfermedades, de conservación de la salud, de rehabilitación
y de investigación.
Sin embargo la epidemiología prosigue su desarrollo y toma el
estudio de problemas de la nutrición, de los padecimientos
cardiovasculares, del reumatismo, del cáncer, y de otros más
del campo educativo, social, económico y político; v.g. la
epidemiología de la drogadicción, la de los accidentes, la
del homicidio,(45) la epidemiología de la violencia,(45) la
del ruido, la de las causas de la contaminación del medio
ambiente, de los efectos de las radiaciones de origen
nuclear.
Chandra,(47) médico de la India, ha tomado a su cargo el
estudio de las relaciones de la nutrición y la infección, que
al unirse en los individuos, especialmente en los niños,
contribuyen a la morbilidad y a la mortalidad,
particularmente de los niños pequeños de familias pobres.
El nivel de inmunidad obtenido por la inmunización de
personas desnutridas no ha sido estudiado suficientemente.
Castelazo Ayala, Rodríguez Arguelles, Díaz del Castillo y
Urrusti Sanz,(45) han realizado en la población adscrita al
IMSS una investigación clínica y epidemiológica de los
factores de riesgo perinatal. Probaron la notable relación
del mayor número de gestaciones, de partos y de mortalidad
perinatal, con el menor grado de escolaridad de la gestante;
la directa relación entre la ocupación del jefe de la familia
con el grado de escolaridad y el incremento de los factores
de riesgo. Confirmaron que la salud resulta de la
interrelación del individuo y su familia con los factores
comunitarios ecológicos.
Concluyen recomendando, con toda razón, la aplicación de
programas educativos de más penetración, en las áreas de
población más desprotegidas.
Las alteraciones infantiles mentales en las sociedades
desarrolladas parecen ser más tempranas que las de la
infancia en las comarcas rurales, e indudablemente la
juventud presenta más problemas en el contexto que
Harfouche,(49) llama ecológico, agravados por el consumo de
drogas, principalmente el alcohol, la droga más accesible.
La epidemiología en el presente, se ocupa con toda amplitud
de los problemas de enfermedades no transmisibles, tales como
los cardiovasculares, el reumatismo y los cánceres.
Grupos de epidemiólogos en cada país, coordinados por la OMS
estudian la diferenciación etiológica de los neoplasmas en
diversos países, equipos formados además por clínicos,
geneticistas, por inmunólogos, por bioquímicos y biofísicos,
en grupo multidisciplinario y multinacional, con
bioestadísticos, ecólogos, antropólogos y educadores.
La epidemiología de los problemas de salud de la infancia
preocupa a los pediatras mexicanos, entre ellos a Gómez,
Prado Vértiz, Ramos Galván y otros más; en el Líbano a
Harfouche.(49) Los primeros insisten en los problemas
prenatales, natales y postnatales en torno a la desnutrición,
a la lactancia materna, a la pobreza, y a los problemas
culturales, sociales y económicos; Harfouche considera la
adaptación del infante a su medio, como sistema ecológico al
que ha de adaptarse, resistiendo la presión del medio que le
produciría enfermedad, invalidez o muerte. Opinan que deben
estudiarse epidemiológicamente, los problemas de salud, así
como los de la enfermedad de los niños, en los países
desarrollados o en desarrollo.
Hay diferencias, por la desnutrición, por los embarazos
excesivos, por la lactancia prolongada y el trabajo agobiante
de las madres en las regiones rurales, que no pueden cuidar a
sus niños, con los de los sectores suburbanos marginados de
las ciudades; en general, las condiciones de estos últimos
son peores que los del promedio de los de las comunidades
rurales. Hoy, las situaciones de miseria en los desiertos o
en las rancherías aisladas de la montaña o de la selva, crean
graves problemas de desnutrición a lo que coadyuva la falta
de atención materna, etcétera. Hay factores epidemiológicos
por el desamor de muchas madres de clase económicamente
poderosa para sus hijos y en los niños de edad preescolar y
en el campo, por falta de amor de padres y madres sin
recursos económicos.
La epidemiología de las perturbaciones hipertensivas en el
embarazo ha sido estudiada por Davis(50) en doce países con
más de diez muertes por toxemia gravídica. Los países con
mayor mortalidad materna por 100 000 nacidos vivos, fueron
Chile, México y Rumania. Los que tuvieron más baja mortalidad
materna fueron Inglaterra y Gales, Canadá y Polonia. Por
toxemia gravídica las tasas más altas correspondieron a
Chile, México y Japón. Las menos altas a Rumania, Inglaterra,
Gales y los Estados Unidos. El estudio deberá completarse con
la ayuda de equipos de investigadores en cada nación, con
intercambio de informes y análisis de los factores médicos,
sociales, culturales y económicos.
Marmot(51) publicó en 1979 las bases epidemiológicas para la
prevención de la enfermedad coronaria. En todo el mundo
aumenta a medida que se reducen las enfermedades infecciosas;
más aún en los países industrializados. Existe información de
las medidas más adecuadas para controlar y para prevenir esta
enfermedad. Las bases son, concluye, consumir una dieta baja
en grasa, no fumar y controlar la presión; además reducir la
obesidad y aumentar la actividad física y aunque hay factores
sicosociales relacionados con la enfermedad coronaria, no es
posible dar indicaciones exactas que puedan ser incluidas en
un programa de prevención.
La vigilancia epidemiológica, el uso de métodos apropiados de
administración sanitaria y su evaluación, servirán, como dijo
Emerson(52) hace poco más de cincuenta años, para que las
sociedades y sus órganos de salud, eviten: "...errores en sus
afirmaciones, demandas personales y aun engaños por falta de
conciencia epidemiológica, de ética médicosocial y por falta
de preparación del personal".
El futuro de la epidemiología. La orientación existe para los
estudios de epidemiología, cuyo progreso, ligado al de la
medicina, se acrecentará con el progreso de la tecnología.
Esta dispone de nuevos elementos para cuidar la salud de los
seres humanos en el espacio o en las cápsulas de exploración
submarina y entregará a la medicina información de la
fisiología, de la patología y de la salud de los hombres
fuera del mundo ordinario. Al contar con suficiente número de
casos, al reunirlos y analizarlos epidemiológicamente, se
sabrá más de la salud física y de la salud mental, de lo que
se aprendió en los siglos transcurridos desde el principio de
la vida humana en nuestro planeta. La epidemiología deberá
ser capaz de derivar programas para la salud y el bienestar
del hombre, en su totalidad.
El programa más importante es y será el de educar para la
salud, a todos los hombres y a todos los pueblos. Siguen los
de vigilancia e investigación epidemiológicas.
Para educar, la tecnología ha puesto al alcance de todos los
hombres y mujeres, desde temprana edad hasta la senectud, un
medio de educación y de comunicación constante en la
televisión. Este medio, que debería ser usado para civilizar,
para explicar racionalmente las cosas, para exponer los
conocimientos y las opiniones útiles para mejorar la vida,
para impulsar en suma la cultura; difunde aspectos nocivos de
las subculturas que afloran en la angustia, en la
desesperación y en el aturdimiento de los seres humanos.
Enseña la afición a las drogas, al alcoholismo y al
tabaquismo; incrementa el ruido aturdiendo y deteniendo el
pensamiento, estimula el erotismo distrayendo a los jóvenes
del estudio y del aprendizaje. Empuja al pueblo a desviar su
salario hacia el consumo de artículos innecesarios y
esclaviza a quien trabaja, comprometiendo anticipadamente sus
ingresos para vivir como se supone que viven los habitantes
acomodados de las ciudades.
Conclusión. En este bosquejo de la epidemiología, he tratado
de seguir su desarrollo general, al estudiar, principalmente
el experimento biológico que la naturaleza hace con el hombre
en lo concerniente a los fenómenos de salud y de enfermedad,
experimento que aquel usa o modifica, algunas veces con
acción inteligente, o altera y trastorna por ignorancia, por
audacia criminal o por falta de ética.
La epidemiología es una de las actividades abiertas a la
participación de todos los médicos. Pueden contribuir a ella
desde los profesionales aislados en una pequeña comunidad
rural, cerca de los seres humanos en su vida completa, hasta
los profesionales que laboran en los organismos nacionales de
salud, o en la Organización Mundial, imperfecta todavía. Pero
este órgano de todas las naciones tiene potencial idealista
para llegar a ser una fuerza internacional de acción
educativa en salud integral, de entendimiento, de solidaridad
y de paz.
ŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽ
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